Sübutlu təbabət nədir və nəyə görə bizi çox vaxt düzgün müalicə etmirlər?

 

YALANÇI DİAQNOZLARDAN VƏ EFFEKTSİZ DƏRMANLARDAN NECƏ YAXA QURTARMAQ OLAR?

Son zamanlar tez-tez “SÜBUTLU TƏBABƏT” (isbat edilmiş, dəlil əsaslı) ifadəsinə rast gəlirik. Bu çoxlarında təəccüb doğurur: yəni tibb, təbabət necə sübuta yetirilməmiş ola bilər? Axı təbabət elmdir və elmdə hər hansı təcrübi metodlar həmişə onların məqsədəuyğunluğunu təsdiq edən  tədqiqatların nəticələrinə əsaslanır. Bununla belə, bir çox hallarda həkimlər eyni xəstəlik zamanı müxtəlif, bəzən isə bir birinə tamamilə zidd müayinə və müalicə metodları tətbiq edirlər.

XX əsrin ortalarınadək bütün dünya həkimləri diaqnostika və müalicə məsələlərində sırf öz şəxsi və ya özündən təcrübəli həkimlərin təcrübəsinə əsaslanırdılar. Bu isə heç də həmişə uğurla nəticələnmirdi, hətta bəzən qorxunc fəsadlara səbəb olurdu. Məsələn, ötən əsrin əvvəllərində psixi pozğunluğu olanların dişlərini çəkir, uşaqlarda öskürəkəleyhinə və ağrıkəsici kimi “Bayer” markası altında istehsal edilmiş heroin tövsiyə edirdilər.

Bu hal nə həkimləri, nə də pasientləri qane etmirdi, və XX əsrin 70-ci illlərində diaqnostika və müalicə üçün yeni yanaşma təklif olundu. İndi, bu və ya digər müayinə və müalicə metodunu tətbiq etməzdən qabaq, bu metodun effektliliyi sübüta yetirilməlidi: pasientə təklif olunan müdaxilə ən təsirli və ən az riskli olmalıdı. Məhz bu yanaşma, qərb ədəbiyyatında “evidence based medicine” (sübuta əsaslanan tibb), rus dilində “доказательная медицина”, azərbaycanca – sübutlu təbabət, bu gün bütün dünyada qızıl standart sayılır.

Bununla belə bizim tibb müəssisələrinin heç də hamısında sübutlu təbabətin prinsiplərinə riayət olunmur və həkimlər indiyədək köhnəlmiş standartlar əsasında işləyirlər, MDB məkanının demək olar ki, bütün tibb universitelərində tədris əski SSRİ kitabları əsasında aparılır. Təəccüblü də olsa, tətbiq edilən preparatların və müalicə metodlarının çoxu sübutlu təbabətin prinsiplərinə uyğun deyil və onların effektliliyi yetərincə sübut olunmayıb.    

Sübutlu təbabətin prinsipləri nəyə əsaslanır?

Əvvəla onu demək lazımdır ki, sübutlu təbabət tibbin bir ayrıca sahəsi deyil. Bu bir alətdən savayı bir şey deyil. Sübutli təbabət – ötən əsrin 80-ci illərində artıq tam formalaşmış və bu günədək dünya praktikasında qəbul edilmiş tibbi tədqiqatların aparılmasına dair qaydaların toplusudur.

Müasir təbabətdə “Good Medical Practice” (GMP - lazım olan, gərəkli tibbi təcrübə), “Good Clinical Practice” (GCP – lazım olan, gərəkli klinik təcrübə), “Good Laboratory Practice” (GLP – lazım olan, gərəkli laborator təcrübə) kimi beynəlxalq standartlar mövcuddur. Əgər mötərizələri götürsək, “lazımi və gərəkli” ifadələri sübutlu təbabətin prinsiplərini tam əks etdirir. Bu tədqiqatlar bir müayinə və ya müalicə metodunu digəri ilə, digəri yoxdursa, plasebo ilə riyazi olaraq müqayisə etməyə imkan verir.

Sübutlu təbabətin mənbəyini elə plasebo (yəni içi boş, heç bir təsirə malik olmayan preparat) effektində axtarmaq lazımdır.

Plasebonun psixi cəhətdən sağlan adamlarda orta statistik effekti 30% təşkil edə bilər. Adətən “təlqinə meyilli” kimi qiymətləndirdiyimiz – yəni, yüksək həssaslığa malik, patoloji həyəcan, qorxu ilə müşayiət olunan sinir pozğunluqlu adamlarda plasebo effekti 60%-dək ola bilər.

Adi həkim heç də həmişə tam əmin ola bilməz ki, onun təyin etdiyi müalicə həqiqətən də xəstəyə kömək etdi, yoxsa orqanizm, məsələm soyuqdəymələrdə olduğu kimi, özü sağaldı. Ona görə də sübutlu təbabət müxtəlif tibbi manipulyasiyaları müqayisə etmək və onların effektlilik dərəcəsini müəyyən etmək üçün bir alətdir.

 Müalicənin effektliliyini kim və necə müəyyən edir?

Dəlillər (sübutlar, isbatlar) müxtəlif səpkidə ola bilər. Məsələn, götürək klassik dilemmanı – “Gripi müalicə etmək lazımdı, yoxsa yox?” Son zamanlaradək həkimlər bu sualın cavabının müsbət olmasında yekdil idilər, amma müasir baxışa görə müalicənin aparılması o qədər də vacib deyil. Hal hazırda gripin müalicəsində virusəleyhinə preparatlardan istifadə edilir., lakin tədqiqatlar göstərir ki,  bu preparatlar xəstəliyin davamiyyətini nəzərə çarpacaq dərəcədə azaltmır və bu zaman ikincili virus fəsadlarının, deyək ki, bakterial infeksiyaların qoşulması riskini də aradan qaldırmır. Bu preparatlar bu gün yalnız qripin ağır təzahürlərində tövsiyə edilir. Axı həkim dərman təyin edərkən onun “risk – fayda” nisbətini düzgün qiymətləndirməlidir. Qripin misalında bu nisbət çox suallar yaradır.

Müasir təbabətdə “dəlilin ierarxiyası” məvhumu var. Bu, sübutun dərəcəsi (səviyyəsi) ilə ölçülür. Dəlilin 3 dərəcəsi var – A, B və C.

Ən yüksək dərəcə olan A dərəcəsi yalnız o tibbi müdaxilələrə aiddir ki, onların faydası barədə sübutlar aparılmış bir neçə, adətən, kütləvi ramdomizə olunmuş tədqiqatlar nəticəsində əldə edilmişdir – yeni müayinə və müalicə metodları barədə elmi məlumatların alınması üçün qızıl standart məhz bunlardır. Belə tədqiqatlarda pasientləri üç qrupa ayırırlar: sınaq qrupu, hansılarda ki, yeni preparat test olunur, ənənəvi – xəstəliyin müalicəsi ənənəvi metodlarla aparılır və kontrol qrupu – plasebo istifadə olunur.

Belə tip tədqiqatlar randomizə edilmiş sayılır, çünki pasientlərin bu və ya digər qrupa daxil olması təsadüfi seçim yolu ilə aparılır. Burada vacib məqamlardan biri də məxfilikdir, yəni plasebo qrupunda olan pasient həqiqətən dərman və ya təsirsiz həb qəbul etdiyini bilmir. Nəticələrin daha da effekli olması üçün ikiqat məxfilik də tətbiq edilir. Bu zaman xəstələrdə dinamikanı müşahidə edən həkim də kimin hansı qrupa aid olmasını bilmir və sonda digər bunu bilən həkim nəticələri analiz edir.

 Əgər nəticələr az sayda randomizə edilmiş və ya randomizə edilməmiş tədqiqatlara, və yaxud bir sıra klinik tədqiqatlara əsaslanırsa, belə dəlillərə B dərəcəsi verilir.

C dərəcəsi ən aşağı dərəcə sayılır və tibbi tövsiyələr, əsas etibarı ilə, ekspert rəyinə əsaslanır. Onu demək lazımdır ki, SSRİ-də C səviyyəli dəlil dərəcəsi – yəni “müdür (baş həkim, şöbə müdürü) dedi” kateqoriyası həmişə kifayət edirdi və bu cür hal indi də bir çox MDB dövlətlərində, o cümlədən bizdə bir çox hallarda hələ də qüvvədədir.

Dəlilin dərəcəsi barədə qərarın qəbul edilməsi ilə xüsusi ekspert orqanları məşğul olur: Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (World Health Organization), Koxran əməkdaşlığı təşkilatı (The Cochrane Collaboration), Fövqəladə təbabət cəmiyyəti (Society for Critical Care Medicine), Britaniya tibb jurnalı (British Medical Journal) və bir sıra digərləri. Bu təşkilarlar xüsusi “qaydlaynlar” (Guideline) – həkimlər üçün təlimat toplusu hazırlayırlar. Buradakı tibbi tövsiyələr ən inanılmış elmi dəlillərə əsaslanır və dəlil nə qədər güclü olarsa, qaydlayn da həkimlər üçün o dərəcədə keyfiyyətli olar.

Müxtəlif dövlətlərdə tibbi strategiyalar fərqlidir. Məsələn, ABŞ-da rəsmi səviyyədə dəlilsiz təbabət məvhumu yoxdur. Qida məhsullarının və dərman vasitələrinin keyfiyyətinə nəzarət edən Amerika sanitar nəzarət idarəsi (FDA) faydası inandırıcı sübutlarla təsdiq edilməmiş dərman vasitələrinin ölkə bazarına çıxmasına çox ciddi nəzarət edir. Avropada bu sahədə vəziyyət bir qədər yumşaqdır. Buna əyani sübut ürəyin işemik xəstəliyi zamanı istifadə olunan “Preduktal” (Preductal^®) preparatı ətrafında mübahisələrdir. Bu vasitənin təsirini öyrənmək üçün aparılan bir sıra bahalı tədqiqatların nəticələrinə görə isbat edildi ki, bu preparat infarkt və insultun inkişaf riskini azaltmır və əsas etibarı ilə, cərrahi müdaxiləyə göstərişi olan və hansısa səbəbdən müdaxilədən imtina edən pasientlərdə istifadəsi tövsiyə olunur. ABŞ-da preparat keçmədi, Avropada isə bu preparat kifayət qədər uzun müddət klinik tövsiyələrə daxil edilirdi.

Rusiyada, habelə bir çox keçmiş SSRİ respublikalarında, o cümlədən Azərbaycanda, bu sahədə vəziyyət daha da mürəkkəbdir. Sözsüz ki, Latviya, Litva və Estoniya bura aid deyil – Avropa İttifaqına daxil olan dövlətlərdə dərman vasitələrinin keyfiyyətinə nəzarət müvafiq səviyyədə qurulmuşdur. Gürcüstanda da vəziyyət bir qədər düzəlmişdir – səhiyyədə köklü dəyişiklər aparılmış və hal hazırda müasir metodların tətbiqi sahəsində müəyyən proqres var, amma bütün bunların hamı üçün əlçatan olması məsələsi hələ də sual altındadır. Əlbəttə, bu “taxtanın iki ucuna” bağlıdır: keyfiyyət və əlçatan olması arasında balansın saxlanması cəhdləri bütün dövlətlərin səhiyyə sisteminə xasdır.

Keçmiş SSRİ dövlətləri ilə məsələ tam olaraq aydındır: 1990-cı illərədək xarici dövlətlərlə elmi mübadilə məhdud idi, bizim səhiyyə orqanlarımız sovet elminin üstün olması prinsipini əsas tutaraq öz sistemlərini qururdular. Bu gün bütün dünya ölkələri ilə elmi mübadilənin açıq olmasına baxmayaraq, tibbin maliyələşdirilməsində problemlər ön plana çəkilir.

Bununla belə Azərbaycanda isbatlı təbabətlə bağlı məslələr kardiologiyada, onkologiyada, endokrinologiyada müəyyən səviyyədə həyata keçirilir. Hazırda Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Finlandiyanın Duodecim həkimlər cəmiyyəti ilə Azərbaycan dilinə 1000-ə yaxın beynəlxalq klinik protokolların tərcüməsi və adaptasiyası ilə bağlı razılaşma imzalamışdır. www.ebmg.az portalının azərbaycan səhifəsində 950 protokol, 4500 məqalə, 1500 şəkil və ya təsvir, audio-və video fayl yerləşdirilmişdir.

Azərbaycanda bu sahədə işlər Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzin (İSİM) tərəfindən həyata keçirilir. İSİM Azərbaycanda əhalinin sağlamlığının qorunması üzrə islahatların elmi əsaslandırılması, səhiyyə qanunvericiliyinin müasir tələblərə və aparılan islahatlara uyğunlaşdırılması, tibb işçilərinin peşəkarlıq səviyyəsinin yüksəldilməsi, ilkin səhiyyə sahəsində islahatların aparılması və müasir texnologiyaların səhiyyədə tətbiqi üzrə təklifləri hazırlayır. Amma mərkəzin yaradıldığı 2006-cı ildən bəri 14 il ərzində nəzərə çarpacaq reformaların, kardinal islahatların olmaması təəssüf doğurur.

Tibb müəssisələrinin yenidən qurulması, təmir və bərpası, yeni, müasir tələblərə cavab verən səhiyyə ocaqlarının açılmasına baxmayaraq, peşəkar kadr qıtlığı göz önündədir.

Azərbaycanda sübutlu təbabətin prinsiplərinə cəmi 20% həkimlər riayət edir, və bu çox optimist rəqəmdir.

Təəssüflər olsun ki, böyük ehtimalla demək olar ki, Azərbaycanda təbabət sübutlu deyil!

Sübutlu təbabətin prinsiplərinə cəmi 20% həkimlər riayət edir, və bu da çox optimist rəqəmdir (sözsüz ki, söhbət Bakı şəhərindən gedir, regionlarda bu göstərici daha da aşağıdır). Səhiyyəmizdən arxayın olmaq üçün bu göstərici ən azı 75% olmalıdır.

Problemin kökünü tibb təhsili sistemində axtarmaq lazımdır.

Ücüncü kursadək təhsil nisbətən qənaətbəxş olmasına rəğmən (bu illərdə tələbələr ümumi fənnləri öyrənirlər – anatomiya, fiziologiya, patofiziologiya, biokimya və s.), sonradan problemlər başlayır – əsas etibarı ilə ona görə ki, tələbələr məlumatların toplanması və analiz edilməsi istiqamətinə yönəldilmirlər.

Əgər müasir həkim bütövlükdə statistika sahəsində biliklərə malik deyilsə və tibbi statistikanın xüsusiyyətlərinə varmırsa, müasir tədqiqatların nəticələrini keyfiyyət baxımından düzgün qiymətləndirilməsində çətinlik çəkir.

Elə buna görə də, hətta ölkəmizdə səhiyyəni idarə edəcək super rəhbər tapılsa belə, ən qabaqcıl ideyaların həyata keçirilməsi üçün müasir tələblərə cavab verəcək qurumlar yaradılsa belə, ümumi vəziyyətin düzəlməsi üçün 30 il lazım olacaq. Bu gün tibb təhsili sistemində köklü dəyişikliklər edilərsə, müasir tələblərə cavab verəcək ali tibbi təhsilli məzunların sayı kifayət qədər olmalıdır ki, onlar da sabahın yüksək səviyyəli mütəxəssilərini ərsəyə gətirsin.

Əlbəttə, həkimləri beynəlxalq konfranslara getməyə vadar etmək, qabaqcıl həkim və alimlərlə master-klas təşkil etmək olar. Amma hər bir həkim bunların əhəmiyyətini ikl növbədə özü üçün müəyyən etməli və vacibliyini dərk etməlidi.

Ən sadə misal – ürəyin işemik xəstəliyi zamanı təyin edilən bəzi preparatlar xəstənin ümumi vəziyyətinə təsir etmir, lakin infarkt riskini azaldır. İsbatlı təbabət prinsiplərinə yiyələnmiş həkim təyin etdiyi vasitənin təsirini görməsə də bu təsirin olmasını dərk edir, ona görə ki, bir çox elmi tədqiqatlar bunu təsdiq edir.

Həkimin təyinatının sübutlu təbabət prinsiplərinə uyğun olub olmamasını necə yoxlamaq olar?

Orta statistik pasientin Azərbaycanda sübutlu təbabət prinsiplərinə tam riayət edən klinika və ya həkim tapması, eləcə də həkimin təyinatını tam olaraq anlaması müşkül bir problemdir. Bu təyinatın adekvat olmasını necə müəyyən etmək olar?

Əvvəla həkimin diaqnozunu şübhə altına almaq olmaz (sözsüz ki, əgər bu diaqnoz müasir təbabətdə qəbul edilmişdirsə). Əgər həkim vegetativ-damar distoniyası və yaxud disbakterioz diaqnozu qoymuşsa, sözsüz, ikinci ekspert rəyinə ehtiyac vardır.

Bununla belə, hətta həkim, şərti olaraq mövcud olmayan bu diaqnozları qoymuş olsa da, bu, həkimdən etiraz etmək üçün əsas vermir. Bəzi hallarda həkim, işlətdiyi qeyri korrekt terminlərin mənasını və orqanizmdə nə baş verdiyini pasientə izah edə bilər. Əgər həkim “vegetativ-damar distoniyası” diaqnozu müəyyən edib və psixoterapevtlə məsləhətləşməyi tövsiyə edirsə, bu həkim normal mütəxəssisdir. Amma bu diaqnozla 5-10 dərman vasitəsi təyin edən həkimdən geri baxmadan qaçmaq lazımdır.

Əgər diaqnoz ümumən adekvatdırsa, təyin olunmuş müalicəyə diqqət yetirmək lazımdır. Müalicə nədən ibarətdir və təyin olunmuş preparatların effekliliyi elmi tədqiqatlarla təsdiq edilmişdirmi? Bu barədə məlumat hər bir farmakoloji vasitə istehsalçısının internet saytında öz əksini tapmışdır. Hər bir halda hövsələ ilə istehsalçı barədə müfəssəl məlumat almağa çalışın. Bilin ki, bütün samballı, stabil, özünə güvənən istehsalçı bazara çıxardığı məhsulu barədə bütün vacib məlumatları öz saytında yerləşdirməyə məcburdur. Əgər bu preparat barədə məlumat yoxdursa, belə dərman vasitəsinin istifadəsi böyük sual altındadır.   

Diaqnostika etapında nələrə nəzər yetirmək lazımdır

Bəzən düzgün diaqnozun qoyulması üçün xəstənin ilkin şikayətləri kifayət edir ki, həkim müəyyən alqoritm əsasında hərəkətə başlasın. Bu zaman pasientin digər şikayətləri həkim üçün öz vacibliyini itirir (amma yaxşı mütəxəssis bu şikayətləri anlayışla sonadək dinləyəcək). Heç də həmişə bronxit diaqnozunu aşkar etmək üçün 40 dəqiqəlik konsultasiyaya ehtiyac var. Buna baxmayaraq pasientlərin çoxu onlara lazımi diqqətin ayrılmamasından şikayət edir.

Diaqnozun qoyulması etapında diaqnostik testlərin ardıcıllığı vacibdir. Klassik nümunə - hər hansı baş ağrısı şikayəti ilə müraciət zamanı maqnit-rezonans tomoqrafiyanın (MRT) təyin edilməsi. Baş ağrıları olan pasientlərlə iş metodları strukturunda MRT 258-ci yeri tutur, ona görə də əsası olmadan bu diaqnostika metodunu təyin edən həkim çox güman ki, kifayət qədər kvalifikasiyaya malik deyil. Bununla belə burada da, hər bir sahədə olduğu kimi, istisnalar var: deyək ki, baş ağrısı ilə müraciət etmiş xəstədə hər hansı spesifik nevroloji əlamətlərin olduğunu sezən təcrübəli həkim beyin şişindən şübhələnir və müayinənin nəticələrinə əsasən MRT təyin edir. Belə halda bu – tam adekvat müayinə sayılır.

Bu və ya digər müayinənin məqsədəuyğunliğunu qiymətləndirmək üçün həkimin özü-özünə və müvafiq olaraq pasientin həkimə verəcəyi sadə sual var: “nəticə müsbət olarsa nə etməliyəm, nəticə mənfi olarsa nə etməliyəm?” Əgər hər iki sualın cavabı eynidirsə, bu müayinə vacib deyil.

Ölkəmizdə tibbi sığorta sisteminin yaradılması sahəsində işlər gedir. Bu işlər hələ ilkin sınaq etapındadır. Bir neçə regionda pilot layihələr həyata keçirilir.

Lakin isbatlı təbabət prinsipləri bərqərar olmadan tibbi sığortanın tam olaraq həyata keçirilməsi böyük sual altındadır. Belə ki, sığorta təşkilatı müayinələrə və müalicəyə xərclənən vəsaitin düzgün istiqamətdə xərclənməsini kontrol etməlidi. Bunun üçün tibbin bütün klinik sahələri üzrə müvafiq qaydlannlar, klinik protokollar və tibbi tövsiyələr hazırlanmalı və təsdiq edilməlidir. Bunlarsız tibbi sığorta işləyə bilməz.

Hər halda bu da aktual məsələlərdəndir. Tibbi sığorta növbəti məqalələrin mövzusu olacaq. 

İzləyin...

Fəxrəddin Əfəndiyev MD/Ph.D